→考えるに、上記の病機は、明確でない。これに関しては、以下の論文にまとめたので、参照されたし。

心下痞、心下痞硬の中医学的解釈　　　　　
梅の木中医学クリニック（愛媛中医研）　　川又正之　　　
諸言＞前回、老中医の「胃脘痛の弁証要点」１）を検討したが、今回は「日本漢方の腹診所見を中医学的にいかに解釈するか」を考えたい。まずは心下痞、心下痞硬を中心に腹診所見を考察した。独断にならぬよう、諸家の意見、文献の記載を敷衍し、腹診例はなるべく日本漢方家（大塚敬節、山田光胤両氏）の症例を利用した。番号のみは大塚氏の『漢方診療三十年』２）の症例番号で、ｐ番号は山田氏の『漢方処方応用の実際』３）の頁数である。まずは以下の要点に沿って解説を進める。１）心下の場所はどこか？２）心下痞は自覚的所見のみか？３）心下痞（自覚的、他覚的）のおこる機序はなにか？４）心下痞梗のおこる基本的機序は何か？５）狭義の心下と膜原、６）実際の症例との相合検討、７）傷寒論の心下痞梗の区分、８）脾虚の心下痞硬の特異性。
考察＞１）心下の場所はどこか？　徐霊胎によれば、「胃と心の間（心下痞）」４）である。診断学５）によれば「心下痞とは心下と胃脘部のつかえた症状」とある。まとめると狭義では「胃と心の間」であり、広義では「心下（狭義）と胃脘部を含めた場所」になる。小川氏６）も心下を「心部と脾部にわける必要がある」としている。２）心下痞は自覚的所見のみか？　漢方医学７）では「痞とは自覚症状でつかえる感じ」としている。しかし大塚氏は心下痞を自覚的所見ばかりでなく、他覚的所見としても捉えている。「腹診するとみずおちがつかえ、心下痞鞕の状がある。症例132」「腹診上、やや上腹部がつかえている感じで抵抗がある。152」など。また心下膨満感も他覚的に捉えている。「腹診すると、みずおちはやや膨満し、373」おそらく大塚氏は、その必然性を感じていたのだろう。張景学も同様の認識をもっていた。例えば、心下痞は教科書では痞満として記載されていて、その満は自覚症状としての膨満感であり無形である。張景岳は、「痞は無形であるが、満は脹に通じ有形である」８）として問題提起している。すなわち他覚的に見られる心下痞、膨満感が正当に認識されていない。他覚的心下痞（圧迫にて感じる痞えと、触れて感じる膨満感）の考え方は、導入されるべきだと考える。
３）心下痞（自覚的、他覚的）のおこる機序はなにか？　　心下痞（自覚的）のおこる機序は「脾胃寒熱挟雑、昇降失調証」９）が基本である。「本証は傷寒論で心下痞といわれているものであり、『痞証』に属する。外感病のみならず、内傷雑病に数多く見られる。内傷雑病では、脾気虚から寒が生じ、脾気が上らず、胃陽が旺盛なため熱が生じ、胃気が降りなくなって起こる。主症；心下痞、嘔吐、悪心、噯気、腹鳴、下痢。無形の邪だから圧痛ない。」としている。つまり自覚症状の心下痞は寒熱挟雑、升降失調でおこる。それから類推すると他覚的心下痞は、「用手の圧迫で気の升降が阻滞されて、生じるつかえ感。」といえる。実際臨床の場では、心下を押さえた時に、それほど硬くはなく圧痛もないが、圧迫されて不快でつかえ感を感じる所見が散見される。
４）心下痞梗のおこる機序は何か
「脾胃寒熱挟雑、昇降失調証」（脾胃不和とする）の状態が進行すると①脾陽虚、胃気虚寒、②胃陰虚、胃有郁熱、③脾虚水湿、やがて湿熱④気滞血瘀の進展がある９）という。景学全書８）では「実痞実満（痞満＋邪、滞、脹痛）は散じて消すべし。虚痞虚満（痞満のみ）は温補すべし。」として実痞、虚痞の区別をしている。董建華（元北京中医薬大教授）は、虚痞を痞満１０）（心下痞）として捉えている。乃ち虚痞が心下痞であり、実痞は邪が停滞した心下痞梗と考えられる。小川新氏も「心下痞では抵抗はあまりない、しかし古くなると抵抗もつよくなり範囲もひろがる」１１）として、心下痞が徐徐に心下痞梗になっていく過程を説明している。ここで心下痞梗の意味について確認しておく。大塚氏は「心下痞鞕とはみずおちがつかえて硬くなっている意味である。130」としている。『漢方医学』によれば「痞は自覚的なつかえる感じ、硬は他覚的な抵抗」とある。すなわち、心下痞梗とは「心下痞（自覚的および他覚的）＋抵抗~硬い」ということになる。ところで、董建華は胃脘痛の場合、「脾胃不健で飲食失調、六淫、情志失調から気滞、血瘀、熱蘊、湿阻、痰凝などの邪気がともなって、実痞をつくる。それが変化して虚痞を形成する」１０）としている。これは前者と相違した見解である。この原因を調べるため、大塚、山田両氏の症例から、「脾胃の病で心下痞、心下痞梗があり、年数の記載のあるもの」をすべて探し出し検討してみた。（表１、表２、表３）
表１　胃病

表２　脾病

表１，２.の詳細（表３）

症例検討から言えることは、胃病では初期は心下痞梗が多く、約２年経過すると他覚的膨満感が主になっている。脾病では初期は心下痞で、９か月過ぎると心下痞梗になっている。心下痞、心下痞硬の形成には、胃病主体の場合と、脾病主体の場合に分けて考えることが肝要である。
５）狭義の心下と膜原
狭義の心下は「胃と心の間」であり、膜原に近接している。膜原（狭義）は「胸膜と膈膜の間」１２）にあり、「三焦の門戸」１３）である。三焦とは「水と気の通路として重要な所で、脾胃の気が昇降するほか、心肺の気下降、肝腎の気が上昇する場である。」１４）　つまり脾胃升降失調からくる痞、痞硬が心下にできるのは、三焦の気機失調が膜原を通じて、腹部表面の心下に反映するからと推定できる。また、この膜原は、口鼻から入った外邪（湿温）がやがて詰まる所であり１４）、寒邪が肌表を通じて侵入してくる所１５）でもある。一方、傷寒論では心下は、熱邪と痰飲が結びついて結胸を起こす場１６)であり、また伏邪(支飲)が慢性的に潜伏して「心下有水気」１７）となる所である。つまり外邪が裏の膜原に入り停滞すると、腹診上、心下に見て取れることを示している。ここで自験例を提示する。（漢方では外感病にふつう腹診をしないので症例が少ないため）
症例１＞37歳女性、昨日より発熱、本日は38.5度、悪寒少し、側頭部に頭痛と頭重感、咳少、痰少で透明、咽痛なし、口干少飲、冷飲好。食欲なく悪心、空腹感あるが食べられない。心下に痞硬痛、インフルエンザA型。脈沈細軟稍数９２/分、舌淡紅、胖やや歯根、薄白苔。湿温邪気の膜原入裏として柴胡達原飲加減処方。2日目に解熱、３日で回復して痞硬もなくなる。この処方は、膜原に痰湿が詰まった者を治す処方である。つまり外邪（湿温）が膜原につまり、その表現形は心下痞梗であるといえる。
６）実際の症例との相合検討（表４）
上記の見解と実際の腹診症例から、心下痞、心下痞硬の原因は以下のように演繹できる。外邪、脾胃の気の昇降失調、心腎の昇降失調、肺肝の昇降失調、またそれらに肝の疎泄失調が影響しておこる場合、一臓からの失調による場合等である。まず（１）外邪によってできる場合だが、さらに病因により以下の症例がみられた。①風湿熱、湿温などの温病（症例136-1、自験症例１）、②風寒邪気の傷寒（221）、③結胸（ｐ１9５）、④痰飲（支飲）（ｐ208）などの伏邪。（２）脾胃の気の昇降失調の場合は、すでに上記で解説ずみであるが，まとめると、「①脾病が主の脾胃不和の時、昇降失調して心下痞を呈し、そこに邪（水湿、痰湿、湿熱、寒凝、瘀血または気滞）が集結して、心下痞梗になる。②胃病が主の脾胃不和の時は、さきに心下痞梗ができて後にそれが解消して心下痞が残り、虚痞になっていく。」となる。症例は130、134。
（３）心腎不交の場合、症例145では、心火亢進し不眠になり、上下が相済できずに心下で気が停滞して膨満感おこしている。傷寒論の熱痞に相当する。
（４）肺肝の升降失調の場合、症例245では、胸部の支飲が化熱して心下痞梗を起こしている。（５）肝の疎泄失調が影響しておこる場合、症例87では、胸脇苦満の肝郁から犯脾して升降失調し、陽明経の顔面にしびれが出現して心下は膨満している。（６）脾胃、心腎、肺肝の二臓の升降失調だけでなく、一臓からの失調からでも心下痞、心下痞梗が形成される場合がある。たとえば、症例180，193では、①脾の虚から、心下痞、心下痞硬が形成されている、一方症例373，151では、②胃の熱から心下痞、心下痞梗が形成されている。症例350では、③陽明病で大腸実熱が起こり、表裏をなす肺の粛降が阻害されて心下痞を起こしている。以上のように、多種多様な形成原因が見られたが、これは膜原、三焦の病機の多様性に由来すると考えられる。